Uma das grandes dificuldades na formulação deste questionário diz respeito à formulação das questões. O tema a ser discutido com os adolescentes é polêmico e algumas perguntas podem causar constrangimento. Abaixo aparece uma sequência de informações possivelmente relacionadas com o objeto de pesquisa.

Idade:

12 ( ) 13( ) 14( ) 15( ) 16( ) 17( ) 18( )

Escola:

( )Colégio Estadual Gilberto Alves do Nascimento

( )Colégio Estadual João Batista Vera

( )Colégio Estadual Professor Mário Brandão Teixeira Braga

( )Colégio Estadual Romário Martins

( )Colégio Estadual Vila Macedo

Série/ano:

7ªE.F.( )

8ªE.F.( )

1ºE.M.( )

2ºE.M.( )

3ºE.M.( )

Turno:

Matutino( )

Vespertino( )

Noturno( )

Sexo:

Feminino( ) Masculino( )

• Escolaridade do pai:

( )pós-graduação: ( )especialização ( )mestrado

( )ensino superior completo, incompleto ou cursando

( )entre 1º e 3º ano do ensino médio (antigo 2º grau)

( )ensino fundamental - 5ª a 8ª série

( )ensino fundamental - 1ª a 4ª série

( )analfabeto

• Escolaridade da mãe:

( )pós-graduação: ( )especialização ( )mestrado

( )ensino superior completo, incompleto ou cursando

( )entre 1º e 3º ano do ensino médio (antigo 2º grau)

( )ensino fundamental - 5ª a 8ª série

( )ensino fundamental - 1ª a 4ª série

( )analfabeto

• Número de moradores no domicílio (casa / apartamento):

( )1 a 3 ( )4 a6 ( )7 a 10 ( )mais de 10

• Renda média mensal da família:

( )sem renda ou apenas bolsa do governo federal

( )até 1 salário mínimo - R$350,00

( )de dois a três salários mínimos - em torno de R$351,00 a R$1.050,00

( )de quatro a seis salários mínimos - em torno de R$1.051,00 a R$2.100,00

( )mais de seis salários mínimos - a partir de R$2.101,00

• Inserção no mercado de trabalho

( )trabalha ou exerce estágio remunerado

( )você NÃO exerce trabalho ou estágio remunerado. Neste caso, está a procura de emprego ou trabalho? ( )Sim ( )Não

Você presta trabalhos voluntários? ( )Sim ( )Não

• Pratica atividade física, esportiva ou cultural? Sim ( ) Não( ) Quais?

( )pratica esportes (futebol, voleibol, skate, hap ki dô)

( )participa de caminhadas e/ou escaladas na Serra do Mar, passeios ciclísticos, cavalgadas

( )pescaria ou banhos no rio

( )cinema

( )pratica jogos na internet ou casa de jogos

( )não tem opções de lazer no seu bairro

• Atitude em relação a Prevenção

Exerce ou já exerceu atividade sexual? ( )Sim ( )Não Em caso de resposta "Sim", usa preservativo: ( )sempre ( )às vezes ( )nunca

Usa, ou a parceira, outro método para não engravidar? ( )Sim ( )Não Qual? Marque abaixo:

( )pílula ou outro a base de hormônios

( )tabelinha ou coito interrompido (tirar o pênis antes da ejaculação)

( )outro, neste caso, diga qual: _

Um pouco mais sobre seu conhecimento dos métodos para evitar a gravidez:

( )não conhece os métodos anticoncepcionais

( )já ouvir falar de alguns métodos, como camisinha (preservativo) e pílula, mas não sabe como utilizá-los

( )conhece alguns métodos anticoncepcionais e sabe como usá-los. São eles: _

( )usou métodos anticoncepcionais de forma errada

( )não tem acesso aos métodos anticoncepcionais

( )sabe que tem preservativos (camisinhas) no posto de saúde

( )não sabia que tem preservativos no posto de saúde

• Maternidade e paternidade

Meninas: Já ficou grávida? ( )Sim ( )Não Se sim: desejava a gravidez? ( )Sim ( )Não E depois de estar grávida: ( )fiquei feliz? ( )fiquei com raiva? ( )quis tirar o filho? ( )atrapalha mas tudo bem? ( )atrapalha e criou grande problema em minha vida?

Meninos: Engravidou alguma menina? ( )Sim ( )Não Se sim: ( )gostei da idéia ( )odiei ( )quis que ela tirasse ( )ficamos juntos ( )ficamos distantes

Meninos e meninas: ( )conhece um(a) amigo(a) da sua idade que está para ser ou já é pai ou mãe? ( )alguém na família foi pai ou mãe na adolescência?

• Relacionamento familiar

( )se sente amado(a) por seus pais ou responsáveis

( )não se sente amado(a) ou querido(a) por seus pais ou responsáveis

( )é agredido com freqüência verbalmente / moralmente

( )sofreu ou sofre agressão física

( )sofreu abuso sexual ou ameaça de estupro

( )já pensou ou tentou tirar sua vida por algum motivo

( )se dá bem com os pais ou responsáveis, mas não com os irmãos

( )se dá bem com o pai ou mãe, mas não com o padrasto ou madrasta

( )mora só com um dos pais, porque são separados, mas vê ambos com freqüência

( )mora só com um dos pais, porque são separados e não vê o outro

( )mora com os avós, tios ou amigos

• Como gostaria que fosse tratado o tema ?

( )mais diálogo sobre sexo e sexualidade com pais, professores, médicos e psicólogos

( )teatro

( )palestra

( )cinema

( )vídeos / documentários

( )leitura e estudo de textos de livros e revistas

( )debates ou rodas de conversa com profissionais (professores, enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, etc)

( )conversas individuais com professores, enfermeiros, médicos, psicólogos ou outros

( )aula expositiva e dialogada

( )músicas

( )pela sua igreja

( )pesquisa na internet

( )programas de rádio e televisão

( )cartilha ou fôlder

( )outro

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